アトピー相談

竹原和彦 アトピー訪問診療の受診をご希望の場合、以下の質問事項にお答えいただいてメールを送付ください。頂いたメールには数日以内にご返信します。

またその際には再度質問させていただく場合もございます。

全ての項目にご回答いただけるとより診察がスムーズになりますが、ご記入したくない項目についてはまずは空白のままお送りいただいても構いません。ただし (必須)の項目については必ずご記入ください。ご記入したくない項目については空白のままでも構いませんが、(対面説明までに必須)の項目は対面説明を受ける場合には後日ご記入願います。

氏名(ふりがな)・性別・年齢(必須)
メールアドレス(必須)
メールアドレス(確認)(必須)
生年月日(対面説明までに必須)
住所・電話番号(携帯電話可)(対面説明までに必須)
現在一番困っていること (必須)
これまでの病歴 (必須)
現在のアトピー性皮膚炎の状況 (必須)
現在の治療内容 (必須)
ステロイド外用薬に対する不安・拒否感
かゆみの程度・不眠の程度・外観への不安の程度・対人関係での不安の程度
疑問に思っている点・不安に思っている点
症状の写真の添付(jpg画像・8MB以下でお願いします)
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その他、質問したいことなど
個人情報の取扱いに関する同意事項
個人情報は、ご相談に関する内容確認、返信時の参照情報として利用致します。
ご相談にあたり、プライバシーポリシーを必ずご確認ください。

※個人情報、相談内容は厳重に取扱い、プライバシーの保護に努めます。

※ご入力後、送信ボタンを押すと「ご相談内容の確認メール」を自動返信いたします。受信する環境によっては、当サイトからのメールが迷惑メール扱いになってしまい、「ご相談内容の確認メール」が届かない場合があります。しばらく経ってもメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。また入力いただいたメールアドレスが誤っている場合も「ご相談内容の確認メール」は届きません。その場合は再度入力いただき、正しいメールアドレスをご記載ください。

※ドメイン受信拒否設定をされている場合、「ご相談内容の確認メール」が届かないことがあります。必ず「@doctor-takehara-atopy.jp」が受信できるよう、受信拒否設定を解除してください。

※お問い合わせには順次対応させていただきますが、返信に数日、お時間を頂戴する場合がございます。また内容によっては、適切な回答を行うため、返信が数日遅れる場合がございます。予めご了承ください。

※お問い合わせの内容によっては、お手紙やお電話でお答えさせていただく場合がございますのでご了承ください。また、返信させていただくことが適当でない場合には、返信を差し上げられない場合もございます。予めご了承ください。

※このお問い合わせシステムは、SSL暗号化通信を用いて情報を保護しています。

※回答は、お問い合わせいただいた方の特定のお問い合わせに返信することのみを目的とするものです。お問い合わせの返信の著作権は竹原和彦に帰属します。竹原和彦の許可なく返信の一部または全部を転用、二次利用、その他の目的で使用されることは固くお断りいたします。